Cobertura odontológica

Para saber quais procedimentos são cobertos pelo plano, consulte a Tabela Odontológica disponível no Portal de Serviços da FAPES. Para encontrá-la, acesse Biblioteca > Saúde > Beneficiários do Plano > Assistência Odontológica > Tabela Odontológica. Essa tabela contém os códigos, as descrições dos procedimentos e os prazos intervalares. Esses períodos são definidos com base em evidências científicas, conforme previsto no anexo do regulamento do PAS.

 

Limites:

A cada período de 12 meses, contados de 1º de outubro a 30 de setembro do ano seguinte, é concedido o limite de 2.000 unidades de serviço (US) para o reembolso de despesas com assistência odontológica. Esse limite é renovado anualmente e não inclui despesas com procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento.

 

Autorizações:

As autorizações odontológicas são concedidas em até cinco dias úteis quando a documentação apresentada está completa. Em alguns casos, pode ser necessária a realização de auditoria especializada.

Na Rede Credenciada, todos os procedimentos necessitam de prévia autorização, exceto consultas, raspagem supra gengival e polimento coronário, aplicação de flúor e controle de placa, núcleo metálico fundido, além de restauração fotopolimerizável, tratamento endodôntico e coroas provisórias.  Independente desta necessidade, os eventos ficam sujeitos à regulação.


Quando o procedimento é realizado por um profissional de sua livre escolha, é necessário solicitar autorização para implante dentário, ortodontia, ortopedia e cirurgia e traumatologia buco maxilo facial.

É dispensada a autorização prévia nos atendimentos em caráter de urgência, tais como: odontalgia-pulpite (dor de dente), alveolite, abscesso fratura, ferida contusa, hemorragia e traumatismo dentário.

Atenção: a realização de procedimento de raspagem supra gengival e polimento coronário em intervalo inferior a um ano está sujeito à autorização prévia da FAPES, mediante apresentação de relatório do Cirurgião-Dentista contendo a solicitação e a justificativa técnica para alteração do prazo intervalar.

Como solicitar uma autorização?

As solicitações de autorização para procedimentos odontológicos e ortodônticos devem ser feitas pelo Portal de Serviços. Para saber os documentos necessários para cada autorização, acesse Biblioteca > Saúde > Beneficiários do Plano > Assistência Odontológica > Autorizações.

Tratamento Ortodôntico

Para tratamento ortodôntico, podem ser utilizados aparelhos fixos ou móveis, dependendo da avaliação do profissional especializado e do caso do paciente.

 

O plano não cobre

 

Limites:

Nos tratamentos ortodônticos, os limites não são renováveis, ou seja, conforme são utilizados, os valores são deduzidos até o limite acabar. Para os aparelhos fixos, o limite é de 2.800 US; para os móveis, é de 3.400 US. Mas os gastos feitos em uma modalidade são abatidos automaticamente nas duas.

 

Autorizações:

Para realizar um tratamento ortodôntico tanto na Rede Credenciada quanto com um profissional ou instituição de sua livre escolha é necessário solicitar autorização prévia. O prazo de análise pela FAPES para os casos de autorização ortodôntica é de cinco dias úteis. Para os casos cirúrgicos, o prazo será de dez dias úteis.

Todos os tratamentos são submetidos às auditorias inicial, de colocação do aparelho, intermediária, de prorrogação e final.

Como solicitar uma autorização?

Na Rede Credenciada, o beneficiário titular deverá dirigir-se ao prestador e este fará a avaliação e a solicitação direta em sistema.

Se você fizer o tratamento com um profissional de sua livre escolha, os documentos devem ser encaminhados através do Fale FAPES, via Portal de Serviços da Fundação.