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Cobertura odontológica
Para saber quais procedimentos são cobertos pelo plano, consulte a Tabela Odontológica disponível no Portal de Serviços da FAPES. Para encontrá-la, acesse Biblioteca > Saúde > Beneficiários do Plano > Assistência Odontológica > Tabela Odontológica. Essa tabela contém os códigos, as descrições dos procedimentos e os prazos intervalares. Esses períodos são definidos com base em evidências científicas, conforme previsto no anexo do regulamento do PAS.
Limites:
A cada período de 12 meses, contados de 1º de outubro a 30 de setembro do ano seguinte, é concedido o limite de 2.000 unidades de serviço (US) para o reembolso de despesas com assistência odontológica. Esse limite é renovado anualmente e não inclui despesas com procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento.
Autorizações:
As autorizações odontológicas são concedidas em até cinco dias úteis quando a documentação apresentada está completa. Em alguns casos, pode ser necessária a realização de auditoria especializada.
Na Rede Credenciada, todos os procedimentos necessitam de prévia autorização, exceto consultas, raspagem supra gengival e polimento coronário, aplicação de flúor e controle de placa, núcleo metálico fundido, além de restauração fotopolimerizável, tratamento endodôntico e coroas provisórias. Independente desta necessidade, os eventos ficam sujeitos à regulação.
Quando o procedimento é realizado por um profissional de sua livre escolha, é necessário solicitar autorização para implante dentário, ortodontia, ortopedia e cirurgia e traumatologia buco maxilo facial.
É dispensada a autorização prévia nos atendimentos em caráter de urgência, tais como: odontalgia-pulpite (dor de dente), alveolite, abscesso fratura, ferida contusa, hemorragia e traumatismo dentário.
Atenção: a realização de procedimento de raspagem supra gengival e polimento coronário em intervalo inferior a um ano está sujeito à autorização prévia da FAPES, mediante apresentação de relatório do Cirurgião-Dentista contendo a solicitação e a justificativa técnica para alteração do prazo intervalar.
Como solicitar uma autorização?
As solicitações de autorização para procedimentos odontológicos e ortodônticos devem ser feitas pelo Portal de Serviços. Para saber os documentos necessários para cada autorização, acesse Biblioteca > Saúde > Beneficiários do Plano > Assistência Odontológica > Autorizações.
Reembolsos Odontológicos:
Caso queira solicitar cálculo de prévia de reembolso odontológico (exceto ortodônticos), siga as orientações clicando aqui.
Tratamento Ortodôntico
Para tratamento ortodôntico, podem ser utilizados aparelhos fixos ou móveis, dependendo da avaliação do profissional especializado e do caso do paciente.
O plano não cobre
- Novos aparelhos, nos casos em que a perda ou a inutilização foi de responsabilidade do beneficiário titular ou dependente.
- Aparelhos de ortodontia preventiva na vigência dos tratamentos interceptativos ou corretivos.
- Valores superiores à diferença de preços entre um aparelho móvel e o fixo, no caso de haver necessidade de iniciar um tratamento com técnica móvel e, posteriormente, passar para o fixo, sendo obrigatória a auditoria antes e após a troca de cada aparelho.
- Aparelhos estéticos.
- Clareamento dental.
Limites:
Nos tratamentos ortodônticos, os limites não são renováveis, ou seja, conforme são utilizados, os valores são deduzidos até o limite acabar. Para os aparelhos fixos, o limite é de 2.800 US; para os móveis, é de 3.400 US. Mas os gastos feitos em uma modalidade são abatidos automaticamente nas duas.
Autorizações:
Para realizar um tratamento ortodôntico tanto na Rede Credenciada quanto com um profissional ou instituição de sua livre escolha é necessário solicitar autorização prévia. O prazo de análise pela FAPES para os casos de autorização ortodôntica é de cinco dias úteis. Para os casos cirúrgicos, o prazo será de dez dias úteis.
Todos os tratamentos são submetidos às auditorias inicial, de colocação do aparelho, intermediária, de prorrogação e final.
Como solicitar uma autorização?
Na Rede Credenciada, o beneficiário titular deverá dirigir-se ao prestador e este fará a avaliação e a solicitação direta em sistema.
Se a intenção for a de fazer o tratamento com um profissional de sua livre escolha, o beneficiário deve acessar o Portal de Serviços, com seu nome de usuário e senha, e clicar nas opções Serviços > Nova Autorização (Livre Escolha). Nesta seção, é preciso ler com atenção as informações e anexar a listagem de documentos necessários para realizar a solicitação. Tais documentos estão disponíveis em Biblioteca > Saúde > Nova autorização > Como solicitar uma autorização na livre escolha.
Importante: Os tratamentos com aparelhos estéticos, alinhadores estéticos, aparelhos Invisalign, Clear Aligner, Clear Correct, Myobraces, e as consultas de manutenção desse tipo de tratamento, não estão no ROL de cobertura do PAS. Portanto, não tem cobertura.