Cobertura odontológica

Para saber quais procedimentos são cobertos pelo plano, clique aqui para consultar a Tabela Odontológica, disponível no portal antigo. Essa tabela contém os códigos, as descrições dos procedimentos e os prazos intervalares. Esses períodos são definidos com base em evidências científicas, conforme previsto no anexo do regulamento do PAS.

 

Limites:

A cada período de 12 meses, contados de 1º de outubro a 30 de setembro do ano seguinte, é concedido o limite de 2.000 unidades de serviço (US) para o reembolso de despesas com assistência odontológica. Esse limite é renovado anualmente e não inclui despesas com procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento.

 

Autorizações:

As autorizações odontológicas são concedidas em até cinco dias úteis quando a documentação apresentada está completa. Em alguns casos, pode ser necessária a realização de auditoria especializada.

Na Rede Credenciada, todos os procedimentos necessitam de prévia autorização, exceto consultas, raspagem supra gengival e polimento coronário, aplicação de flúor e controle de placa, núcleo metálico fundido, além de restauração fotopolimerizável, tratamento endodôntico e coroas provisórias.  Independente desta necessidade, os eventos ficam sujeitos à regulação.


Quando o procedimento é realizado por um profissional de sua livre escolha, é necessário solicitar autorização para implante dentário, ortodontia, ortopedia e cirurgia e traumatologia buco maxilo facial.

É dispensada a autorização prévia nos atendimentos em caráter de urgência, tais como: odontalgia-pulpite (dor de dente), alveolite, abscesso fratura, ferida contusa, hemorragia e traumatismo dentário.

Atenção: a realização de procedimento de raspagem supra gengival e polimento coronário em intervalo inferior a um ano está sujeito à autorização prévia da FAPES, mediante apresentação de relatório do Cirurgião-Dentista contendo a solicitação e a justificativa técnica para alteração do prazo intervalar.

Como solicitar uma autorização?

As solicitações de autorização para procedimentos odontológicos e ortodônticos devem ser feitas na Central de Atendimento. Para saber os documentos necessários para cada autorização, clique aqui.

Tratamento Ortodôntico

Para tratamento ortodôntico, podem ser utilizados aparelhos fixos ou móveis, dependendo da avaliação do profissional especializado e do caso do paciente.

 

O plano não cobre

 

Limites:

Nos tratamentos ortodônticos, os limites não são renováveis, ou seja, conforme são utilizados, os valores são deduzidos até o limite acabar. Para os aparelhos fixos, o limite é de 2.800 US; para os móveis, é de 3.400 US. Mas os gastos feitos em uma modalidade são abatidos automaticamente nas duas.

 

Autorizações:

Para realizar um tratamento ortodôntico tanto na Rede Credenciada quanto com um profissional ou instituição de sua livre escolha é necessário solicitar autorização prévia. O prazo de análise pela FAPES para os casos de autorização ortodôntica é de cinco dias úteis. Para os casos cirúrgicos, o prazo será de dez dias úteis.

Todos os tratamentos são submetidos às auditorias inicial, de colocação do aparelho, intermediária, de prorrogação e final.

Como solicitar uma autorização?

Na Rede Credenciada, o beneficiário titular deverá dirigir-se à Central de Atendimento e preencher o envelope Solicitação de Autorização, anexando a Guia Tratamento Odontológico (GTO) emitida pelo credenciado, que deve conter o valor do tratamento (valor do aparelho e valor das manutenções mensais, separadamente), o Parecer Ortodôntico Simplificado (POS) e um relatório técnico emitido pelo profissional (contendo diagnóstico, tipo de tratamento, tipo de aparelho e prazo provável de duração), além dos exames de imagens (radiografias, tomografias etc.).

Se você fizer o tratamento com um profissional de sua livre escolha, devem ser entregues o laudo da solicitação de tratamento com os eventos requisitados, os valores especificados e os dados cadastrais do requerente, além dos exames de imagem.

Atenção:
O orçamento enviado para aprovação da FAPES deve incluir as manutenções mensais e todos os aparelhos necessários para o tratamento proposto, inclusive os acessórios e os aparelhos de contenção.